La evaluación económica (EE) en salud ha sido y continua siendo la gran ausente de nuestro sistema de salud. Nadie pone en duda que se trata de un poderoso instrumento técnicamente probado que posibilita dimensionar en términos comparativos el beneficio en cuanto a la efectividad de aplicar determinada intervención sanitaria en relación a cada peso adicional que se pretenda asignar a dicha actividad bajo evaluación. Pero a pesar del tiempo pasado, aun sigue siendo motivo de discusión como conjugar el paradigma económico con el sanitario. Quizás es algo que ya se ha saldado en otras latitudes, pero no en nuestras tierras. Hace poco escuche que “la salud es un tema demasiado importante como para dejárselo a los economistas”. Me pregunto ¿Y a los médicos? Lo que nadie puede dejar de admitir es que no hay nada mejor que la EE para combinar y poner a ambos en su exacta dimensión, y “en caja”.
El problema es el impacto que la tecnología en salud tiene sobre el gasto, explícitamente como variable más importante. La adopción, utilización y variabilidad en el uso de tecnología de diagnostico y tratamiento, de gestión y de nuevos medicamentos, cada vez con mayor velocidad de ingreso al mercado sanitario, supone una transformación creciente de los sistemas de salud, pero también pone en situación difícil a las finanzas de los mismos dado el costo de oportunidad de cada unidad monetaria invertida en mejorar la salud. En ese contexto, resulta imprescindible contar con esta herramienta ampliamente conocida y utilizada en diversos países de la región y el mundo, que ha acumulado conocimiento teórico y experiencia como para ser aplicada desde el ámbito del sistema público que defina las políticas regulatorias. Especialmente cuando en la gestión del cambio tecnológico en el mercado de la salud confluyen intereses de políticas de servicios de salud, de Salud Pública y de política industrial, no siempre coincidentes
Cuestiones como por ejemplo la incorporación de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) al Programa Nacional de Inmunizaciones, la instalación y puesta en funcionamiento de nuevo equipamiento terapéutico o de medicamentos cuyos resultados dependen de la practica medica, de alto costo y cuestionable efectividad, constituyen ejemplos que tienen como denominador común la dificultad para el sector público de determinar si es o no deseable la erogación asociada a los beneficios esperados.
Supongamos que el país pudiera determinar un monto de recursos para financiar el cuidado de la salud de sus habitantes durante cierto lapso temporal, y que la autoridad sanitaria fuera quien distribuyera esos recursos y definiera las acciones sanitarias necesarias para alcanzar el objetivo propuesto. Y supongamos también que el costo de financiar ciertas prestaciones para alcanzar determinados niveles de salud de la población – según sus necesidades y/o demandas – superara los recursos que se dispusieron para el período en cuestión. El resultado sería una brecha que tendería a ampliarse en el tiempo, entre el significado monetario de las necesidades asistenciales crecientes frente a la magnitud de recursos disponibles. Obviamente habría llegado el momento de tomar decisiones respecto de incorporar nuevas prestaciones, lo que llevaría a la necesidad de priorizar. ¿Se puede incorporar todo lo que asome en el horizonte innovador? El problema es como, por que, para que y sobre qué bases ciertas.
Dado que el mercado sanitario no puede tener la libertad absoluta de asignar esos recursos, convendría preguntarse entonces qué criterios debería aplicar la autoridad sanitaria para regularlo, seleccionando la tecnología a incorporar al financiamiento. Si bien en el tiempo ha habido respuestas para cada caso, se carece de un criterio general conocido y explícito de antemano que otorgue suficientes garantías de transparencia al proceso decisorio, más aun cuando mucha tecnología y medicamentos quedan sujetos a la judicialización y el amparo.
Los efectos suelen ser los comunes a estas causas: controversia de opiniones en donde se mezclan consideraciones técnicas y políticas, “captura” de muchas decisiones regulatorias por parte de los prestadores o de la industria y una creciente demanda de la población potencialmente receptora de las nuevas intervenciones, en donde por desconocimiento lo que vale más que el juicio técnico es el juicio de valor. He aquí el nudo gordiano del problema. ¿Es la efectividad compatible con la equidad y viceversa?
El sistema de salud está obligado a diseñar, implementar y hacer cumplir criterios de selección de eventos prioritarios para la atención de la salud de la población, que se conviertan en regla conocida y de aplicación transparente para todos los agentes del sector, incluidos los profesionales. Ahora bien ¿Existen métodos convincentes y adecuados, que puedan aportar reglas claras, trasparentes y generales para los diversos ámbitos de la actividad sanitaria? La respuesta es SI.
El problema es que existen tres cuestiones centrales que están ausentes: a) una razonable masa crítica de especialistas en evaluación económica con experiencia local que puedan desarrollar una adecuada curva de aprendizaje a futuro; b) una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías, independiente del poder regulatorio, pero que le provea del rigor técnico al proceso de toma de decisiones en materia de incorporación de tecnologías y medicamentos en el sector salud y c) escasa información de mínima y aceptable calidad en materia de costos, epidemiologia y teoría económica aplicada, condición esencial para establecer un punto de inflexión a futuro. Son estas cuestiones precisamente las que podrían aportar el adecuado complemento técnico a la decisión política respecto de si corresponde o no a los financiadores cubrir los costos de determinada inversión o desarrollo innovador en cualquiera de los ámbitos, sea público o privado.
Aplicando la relación de agencia. Si el Principal (Estado), regulador por excelencia, asumiera el compromiso de tomar decisiones a partir de objetivos sanitarios perfectamente definidos, con rigor técnico y transparencia en la información evitando su “captura” por otros principales (farmoindustria, tecnoindustria, capital privado), se neutralizarían debates que confunden más a la opinión pública (el Agente) de lo que aportan en conocimiento y confianza respecto de garantizar la mejor calidad y mejor seguridad de la cobertura asistencial.
Quizás nos falte mucho por aprender en EE. Y por hacer. Pero nunca es tarde para empezar.
Dr. Sergio Del Prete
