Volver a la fase I de la cuarentena:

¿Es más beneficioso para la salud de la población? ¿O más perjudicial para la salud de la población?

 

Impacto en:

• Salud de la población
• Salud de los trabajadores de la salud
• Respuesta de los servicios de salud a la pandemia

 

El abordaje integral al proceso salud – enfermedad – atención desde una perspectiva de la teoría de los determinantes históricos socio – sanitario – ambientales, en el contexto evolutivo de la pandemia COVID – 19, es una interpelación a la realidad y seguramente a la ciencia.

 

Más de cinco meses después del primer caso reportado de la enfermedad en China, y a más de cien días del inicio de la cuarentena en nuestro país, aún seguimos aprendiendo de las causas, consecuencias y el impacto que se observa en los individuos y en los colectivos sociales.

 

Plantear volver a la fase I siempre es una alternativa posible, cuando los hechos y los datos que “la ciencia” puede aportar lo determinen.

 

Del análisis crítico de los datos de que se dispone provenientes de Sociedades Científicas, Institutos Universitarios, Observatorios y demás Instituciones de reconocida seriedad, con relación al impacto de la cuarentena en la salud de las personas y las poblaciones, parece desprenderse la idea de que no es conveniente ni más beneficioso volver a la cuarentena de fase I, si no se evalúan profundamente los costos y beneficios, como tampoco es aceptable justificar tal decisión aduciendo un incremento desmedido de la demanda y la consecuente posible (o inevitable según algunos) saturación de los servicios de salud, sin evaluar los costos ocultos, ominosos, de tal decisión. Sirva de ejemplo de lo anteriormente expuesto el impacto que se ve en:

• Un reporte del ICBA, que es refrendado en conjunto por la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), la Federación Argentina de Cardiología (FAC) y el Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI) indica que, de mantenerse la actual situación de sub-atención hasta octubre, podría haber en el país entre 6.000 y 9.000 muertes adicionales por afecciones cardiovasculares. Las mismas se sumarían a las 95.000 registradas en 2018 por afecciones cardio y cerebrovasculares en el país. Concretamente la SAC emitió un documento de posición que expresa entre otras cosas que “Existen crecientes reportes de menos consultas y realización de procedimientos cardiovasculares en regiones afectadas por la pandemia (tanto en Argentina como en el resto del mundo). También se observó un incremento marcado de la mortalidad total en varios países durante la pandemia que no se explica totalmente por el virus, evidencia de que está aumentando la mortalidad de otras enfermedades. La enfermedad cardiovascular (ECV) (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca) lidera el ranking en muertes, ya sea a nivel global como en Argentina (100.000 muertes anuales, 280 muertes por día), como así también en años perdidos de vida ajustados por discapacidad. Creemos imperiosa la necesidad de informar a la sociedad y a las autoridades sanitarias que existirá un incremento marcado de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares debido al mal control clínico, a la postergación y la no realización de procedimientos no invasivos (estudios de imágenes) e invasivos (cateterismos diagnósticos y terapéuticos), cirugías, que han demostrado reducir la morbimortalidad en estos pacientes” https://www.sac.org.ar/institucional/documento-de-posicion-sac-fca-enfermedad-cardiovascular-en-tiempos-de-covid-19/.
• Asimismo, la mencionada Sociedad reportó en un informe ampliamente difundido en los medios que en nuestro país se duplicó la mortalidad intrahospitalaria por infarto entre el 20 de marzo y el 31 de mayo con respecto al mismo período de 2019, según el relevamiento mundial Stent-Save a Life, del que participa la Argentina (a través de la SAC, la FAC y el CACI (https://www.stentsavealife.com/)
• El Centro Integral de Neurología Vascular del Fleni, por su parte,registra un 20% de descenso en consultas por Accidentes Cerebro Vasculares (ACV) y un 70% por episodios de Ataques Isquémicos Transitorios (AIT), percibidos como más leves.
• Adicionalmente, una investigación de la Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados de la República Argentina y la Cámara de Entidades de Diagnóstico y Tratamiento indica que sobre 32 centros de salud del Área Metropolitana -la más afectada por la pandemia- las prestaciones cayeron hasta un 75% en abril pasado respecto del mismo mes del año último.
• Por su parte, una encuesta realizada por el Observatorio de la Deuda Social Argentina de la UCA arroja que durante la pandemia más de la mitad de los consultados admitieron haber necesitado algún tratamiento y debieron postergarlo o cancelarlo. En tanto, entre los sectores más pobres, treparon casi un 30% los inconvenientes para acceder a medicamentos por no tener receta o por no poder concurrir a una farmacia.

 

 

Según un informe de ADECRA y CEDIM, la cantidad de prestaciones entre abril 2019 y abril 2020 ha variado de la siguiente manera, más que elocuente.

 

 

Tal circunstancia no sólo es privativa de nuestro medio, sino que se ve en otros países muy castigados por la pandemia, como EEUU, según muestra el siguiente gráfico.

 

Como se ha demostrado, los efectos positivos de la cuarentena se pueden resumir en el achatamiento de la curva epidemiológica y en la gobernanza de la respuesta de los sistemas de salud, garantizando el uso óptimo de los recursos sanitarios críticos, entre los que destacamos: las camas, los respiradores y los equipos de salud y sus elementos de protección personal.

 

También es imprescindible afirmar que es necesario resolver algunas deudas pendientes no derivadas de, pero si agravadas por la cuarentena, como son la atención de los pacientes con enfermedades de Evolución Crónica No Trasmisibles (ECNT); la recuperación de la confianza de la población para el acceso seguro a la atención médica,  el retorno a la atención hospitalaria oportuna y el acceso universal a tratamiento medicamentosos incluidos los preventivos, como las vacunas, columna vertebral de estrategias de control y erradicación de enfermedades graves.

 

La importancia de las enfermedades crónicas no transmisibles como problema de salud pública tanto en escenarios desarrollados de altos ingresos como en aquéllos en desarrollo, de medianos y bajos ingresos (imprimiendo la llamada “doble carga de enfermedad”) ha sido bien establecida y difícilmente pueda ser exagerada.

 

Las enfermedades no transmisibles (ECNT – NCD) son las enfermedades no infecciosas que progresan a lo largo del curso de la vida de los individuos afectados y requieren tratamiento y cuidado a largo plazo. Si no se diagnostican, tratan o gestionan mal, a menudo generan deterioro incapacitante grave y condiciones que amenazan la vida.

 

Las enfermedades no transmisibles (ENT) son las principales causas de mortalidad en el mundo , matando a más personas cada uno año que todas las otras causas combinadas. Contrariamente a la opinión popular, y según sienta OMS  los datos disponibles demuestran que casi el 80% de las muertes por enfermedades no transmisibles se producen en países de ingresos bajos y medianos. A pesar de su rápido crecimiento y distribución desigual, la mayor parte del impacto humano y social causados cada año por las muertes relacionadas con las ENT podrían evitarse mediante intervenciones bien conocidas y rentables y viables, que hoy, en el contexto del reordenamiento del sistema de provisión de servicios de salud hacia la pandemia COVIC19 no están siendo tenido en cuenta.

 

Más de 36 millones de personas mueren cada año por enfermedades no transmisibles (63% de muertes mundiales), incluyendo más de 14 millones de personas que mueren demasiado jóvenes entre las edades de 30 y 70. Los países de ingresos bajos y medios soportan ya el 86% de la carga de estas muertes prematuras, lo que resulta en inmensas pérdidas económicas acumuladas durante los próximos 15 años y millones de personas atrapadas en la pobreza.

 

La mayoría de estas muertes prematuras por ENT son en gran medida prevenibles al permitir que los sistemas de salud para responder más eficaz y equitativa a las necesidades de atención de la salud de las personas con enfermedades no transmisibles, y que influyen en las políticas públicas en sectores fuera de la salud que abordan los factores de riesgo, a saber, el consumo de tabaco, dieta poco saludable, inactividad física, y el uso nocivo del alcohol.

 

Las ECNT están representadas principalmente por las enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer y enfermedades respiratorias crónicas . Estas patologías se asocian a una serie de factores de riesgo comunes, dentro de los cuales los más importantes son: la alimentación inadecuada, la inactividad física, el consumo de tabaco y el consumo de alcohol.

 

A nivel mundial se estima que 6 de cada 10 muertes y el 70% de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) se deben a las ECNT. Asimismo, se proyecta que para el 2030 más de tres cuartas partes de las muertes serán por esta causa, lo que representará el 66%de la carga de enfermedad mundial. En nuestro continente aproximadamente el77% de las muertes y el 69% de la carga de enfermedad se atribuye a las ECNT . Esta problemática de salud era considerada una prioridad sólo para los países de ingresos altos. Sin embargo, se ha observado un incremento en la morbilidad y mortalidad por ECNT en los países de ingreso medio y bajo.

 

Se estima que en estas naciones el 80% de            las muertes y casi la mitad de la carga de enfermedad es consecuencia de este grupo de enfermedades, por lo que estos países necesitan priorizar políticas de prevención y control efectivas. Por otro lado, las ECNT tienen un impacto económico enorme, no sólo por los costos derivados de la atención médica sino también debido a la pérdida de productividad de las personas afectadas, ya que un cuarto de las muertes por estas causas ocurre en personas menores de 60 años

 

Volviendo a nuestro tema central, tomar la decisión de volver a la fase 1, con la actual condición,  parecería ser mucho más perjudicial que favorable para los habitantes de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en el marco de la ciencia y la evidencia al día de hoy, por los efectos negativos que esto pudiere producir.

 

La evolución de la enfermedad Covid – 19 muestra que hay un gran porcentaje de personas asintomáticas, que un 80% de los enfermos la cursa con una forma leve; que un 15% de formas moderadas o graves, que requieren internación y solo un 5%, van hacia formas críticas que ameritan el uso de asistencia respiratoria mecánica.

Que no es equivalente el contacto con el contagio, ni el contagio con enfermar, ni enfermar gravemente o críticamente, con morir.

 

Que resulta imprescindible evitar que la curva ascienda rápidamente y preparar al máximo la respuesta del sistema sanitario, planificando coordinadamente en un marco    intersectorial e inter jurisdiccional;  la organización en red ; el fortalecimiento de los sistemas de información y la gestión eficiente de los recursos críticos,   en un concepto de integralidad que contenga esa demanda hoy oculta y gravemente desatendida.

 

Cuáles serían los efectos predeciblemente negativos de volver a la fase I de la cuarentena

 

Efectos negativos en la ciudadanía

• Se profundizaría el descuido de la prevención de ECNT, agravando la limitación en la atención de los enfermos portadores de patologías de evolución crónica, tanto adultos (hipertensión, diabetes, EPOC, dislipemias, etc.) como pediátricos (fibrosis quística, inmunodeficiencias, endocrinas, respiratorias /asma, etc.). En este sentido, la Sociedad Argentina de Pediatría emitió también un documento sobre Recomendaciones Para Garantizar El Derecho A La Salud Integral De Niñas, Niños Y Adolescentes, en el marco del  Aislamiento Social, Preventivo Y Obligatorio (https://www.sap.org.ar/publicaciones/contenidos-extras/23/reuniones-y-documentos-con-actualizacion-permanente-sobre-coronavirus-covid-19.html). En España, la Sociedad Española de Pediatría registra un 30% de los niños, niñas y adolescentes que presentan síntomas estrés postraumático por la cuarentena.
• Se retrasará la atención oportuna de enfermedades graves como el cáncer, en los adultos mayores, además, la desconexión social pone a los adultos mayores en mayor riesgo de depresión, ansiedad y trastornos cognitivos, y pediátricos, condicionando que empeore el pronóstico de vida o la chance terapéutica.
• Se condicionará que la población continúe sin acceso a los servicios de salud, con la excusa de esperar por la atención de los pacientes COVID, determinando consultas tardías o en situaciones más riesgosos, más complejas y más costosos, saturando de esta forma los servicios de emergencias y urgencias, impidiendo una respuesta efectiva a toda la demanda real.
• Las mujeres embarazadas, sometidas a la cuarentena, tiene más probabilidades de presentar síntomas de depresión grave, ansiedad, mayores cambios en la cognición, estado de labilidad afectiva, rechazo e incluso agresividad hacia el bebé, desapego, y psicosis puerperal. Independientemente de la condición social y cultural. Al recuperarse se observó que el estado afectivo no se retrotrajo al previo a la cuarentena, observándose un déficit en su relaciones sociales y rendimiento cognitivo.

Esto se ha asociado a un incrementado de los conflictos intrafamiliares y la violencia hacia el recién nacido. (Breslin N, Baptiste C, Gyamfi-Bannerman C, Miller R, y cols. COVID-19 infection among asymptomatic and symptomatic pregnant women: Two weeks of confirmed presentations to an affiliated pair of New York City hospitals. Am J Obstet Gynecol MFM. 9 Abr 2020)

• Seguirán en aumento los pacientes sin acceso a tratamientos medicamentosos, por la falta en la capacidad de pago de bolsillo en el paciente sin ninguna cobertura, o en los de bajo acceso o a los programas de cobertura que desde gobierno, con financiamiento disminuido por reasignación de partidas se generarás que las mismas se discontinúen, ya que los recursos se destinarán a satisfacer casi exclusivamente a la demanda COVID.
• Aumento en las tasas de incidencia y prevalencias de enfermedades neuropsiquiatrías, tales como: epilepsias, depresión, trastornos bipolares, esquizotipias, estrés postraumático, fobias, adicciones, entre otras y las complicaciones derivadas, como: crisis de pánico, psicóticas, sobredosis y suicidios. Además en el caso de las personas que presentan alguna patología previa en relación con la salud mental, además de los mismos efectos que produce en la población general el encierro, se agrega el miedo a no poder conseguir la medicación y preocupación por que su médico pueda enfermar y no poder contactarlo más y quedarse sin tratamiento.
• Tensión social, factores propios del individuo o de los colectivos, derivado de la situación económico aumentará indefectiblemente los índices de violencia de género en el contexto intrafamiliar, aumentando los casos de lesiones o incluso muertes (usualmente femicidios….por ejemplo se dice que en el Reino Unido durante el confinamiento por COVID-19, los asesinatos de mujeres se han duplicado, mientras que las llamadas de socorro han aumentado casi un 50%. Las organizaciones de ayuda a las víctimas denuncian que la violencia de género es, en realidad, una pandemia silenciosa.) derivadas de estos y la necesidad de atención (pacientes NO COVID), esto tiene en la mujer y el niño, a las poblaciones de más riesgo, y hoy, con escasa posibilidad de acompañamiento.
• Desatención, desapego a normas, desmotivación, desempleo, desesperanza son algunas de las razones de la distracción y desatención de los conductores y peatones, aumentando las tasas de colisiones vehiculares y accidentes en vía pública, con su correlato de aumento de pacientes politraumatizados y la necesidad de atención en servicios especializados.

Efectos negativos en los equipos de salud

• Frustración: la sostenibilidad de la respuesta sanitaria efectiva actual se ha logrado a partir de un gran esfuerzo que realiza el equipo de salud, incrementando sus horas laborales, enfrentando su propio miedo a morir y/ o a contagiar a su entorno socio – familiar, el mensaje desde lo simbólico a los miembros del equipo de salud, será un fuerte golpe a su estima determinando un alto nivel de desmotivación que se traducirá en “bajar la guardia”, perdiendo cierto efecto de barrera protectora, con el consecuente impacto negativo en la salud mental. (Un relevamiento reciente, el RR.HH en salud en Argentina experimenta actualmente las siguientes emociones, Ansiedad 74%, Preocupación 66,7%, Angustia, 48,7 %e impotencia 48,2 %)
• Sensación de amenaza: las acciones de discriminación, las instancias de judicialización del acto médico, la criminalización del trabajador de la salud como responsable del contagio, y otros son causales de una tensión externa permanente que se acreciente día a día.
• Agotamiento y fatiga: el mantenimiento del estado de alerta permanente, los trastornos del sueño (guardia), el stress, la sobre exigencia, los conflictos personales intrafamiliar, derivados de la dinámica de trabajo y las condiciones adversas del medio (amenaza de un enemigo invisible y uso permanente de los elementos de protección personal) son causales de un desgaste más que visible a casi 4 meses del inicio.
• En un estudio reciente, los profesionales de salud que participaron en la atención de pacientes durante la pandemia, el 70% mostró angustia, el 50,4% informó síntomas de depresión; el 44,6% tenía síntomas de ansiedad y 34% tenía insomnio. (Lai J, Ma S, Want Y, Cai Z, y cols. Factors Associated With Mental Health Outcomes Among Health Care Workers Exposed to Coronavirus Disease 2019. JAMA Psychiatry. 23 Mar 2020.)
• Adicciones: la perdida de la autoestima, la situación amenazante, la falta de gratificaciones por encierro y falta de distracción, la presión ejercida resultan más que observable como sustrato para que individuos agotados pueden derivar su ansiedad e incluso sus miedos al refugio de la adicción al alcohol, al tabaco, a las drogas de abuso, a la comida, etc., complejizando el diagnostico, porque estos a su vez aumentan el riesgo de peor pronóstico ante el contacto – contagio con el COVID – 19.
• Abandono de los lugares de trabajo, tanto la frustración como el agotamiento y la fatiga y todas las otras causas, serán responsables de ausentismo justificado del personal de salud de sus puestos habituales, logrando el efecto negativo no deseado, es decir que el sistema de salud no pueda dar respuesta, quizás no por aumento de la demanda, pero si como disminución de la oferta.

Efectos negativos en los servicios de salud

• Falta de recursos humanos para la conformación de los equipos de salud.
• Imposibilidad de cubrir las vacantes por falta de personal altamente capacitado y especializado de servicios claves, ocupándolo con personal menos calificado, aumentado la inseguridad, la calidad y el riesgo de daño a la salud y a la vida de las personas.
• Imposibilidad de respuesta efectiva, completa, oportuna y pertinente del sistema de salud.
• Falta de camas en las áreas de terapia intensiva, ya que serán ocupadas por pacientes COVID, y deberá atenderse a los demás a los que se debió atender oportunamente en situaciones tardías y más complejas incrementando las tasas de casos graves
• Incumplimiento con la garantía del derecho de la salud y el consecuente efecto en la judicialización de la praxis médica, estimulando a una medicina defensiva que limitará aún más la cobertura, ya que las condiciones del sistema de salud argentino distan mucho de un ideal de estructura y procesos de gestión eficiente.
• Aumento de la insatisfacción de la población, generando mayor nivel de tensión en la relación persona – sistema de salud, incrementando la violencia hacia el equipo de salud.

 

El bien y la salud de unos pocos, no puede prevalecer a costa de muchos, los pobres, los excluidos, los que no acceden, siguen padeciendo y enfermando día a día, la salud pública debe rescatar a esa enorme masa de olvidados en nombre de una ola, que oculta en su paso, a los que hoy, temerosos, quedan huérfanos de atención, en una espera interminable, que agota sus escasas

Fuente CEPSAL